【萊沃醫(yī)療：行業(yè)分享】認(rèn)識瘢痕（二）
四、瘢痕的防治
(一)防治的原則
1、早期干預(yù)：瘢痕發(fā)生的確切機(jī)制尚不清楚，對于瘢痕形成后治療尚無理想方法。因此，對瘢痕的早期干預(yù)意義重大。對瘢痕的早期干預(yù)主要是指從上皮覆蓋創(chuàng)面后瘢痕組織開始形成時即介入并采取一定的控制措施;包括瘢痕形成前和形成期兩個階段的管理。早期干預(yù)的目的在于降低瘢痕進(jìn)一步發(fā)展的風(fēng)險，即盡量去除各種造成瘢痕增生的因素，抑制瘢痕的生長。有大量數(shù)據(jù)支持，硅酮制劑、壓力治療和外用藥物(如洋蔥提取物制劑及某些中藥外用制劑)等單一或者聯(lián)合應(yīng)用是瘢痕早期干預(yù)的有效方法，可改善瘢痕癥狀及外觀，且耐受性良好。
2、聯(lián)合治療：瘢痕因其復(fù)雜的形成機(jī)制和持續(xù)的進(jìn)展過程，單一治療方案的療效常不明顯。經(jīng)驗(yàn)和部分證據(jù)提示，將各種有效方法進(jìn)行合理地聯(lián)合應(yīng)用，包括不同機(jī)制、不同類別的治療方案聯(lián)用(如硅酮制劑和洋蔥提取物制劑之間聯(lián)用、藥物聯(lián)合手術(shù)、藥物聯(lián)合激光治療等)，效果更優(yōu)。但最為理想的聯(lián)合方案仍有待進(jìn)一步研究、明確。隨著臨床技術(shù)發(fā)展，瘢痕防治方法還會有進(jìn)一步更新，也必將促進(jìn)瘢痕防治策略的改進(jìn)。
3、充分治療：瘢痕的發(fā)生發(fā)展是一個漸進(jìn)和長期的病理過程，需要一個持續(xù)、充分的治療過程。定期評估是整個治療過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，一方面對瘢痕生長情況進(jìn)行評定;另一方面對前期治療進(jìn)行評估、分析。應(yīng)基于評估結(jié)果持續(xù)、動態(tài)治療，直至獲得滿意療效。
(二)瘢痕的預(yù)防
瘢痕的預(yù)防應(yīng)從創(chuàng)傷發(fā)生時開始，目的是減少瘢痕發(fā)生，其重要性不亞于治療。臨床應(yīng)當(dāng)評價瘢痕形成的風(fēng)險，并基于風(fēng)險分層采取相應(yīng)的預(yù)防措施。
1、瘢痕形成的風(fēng)險評估：目前尚缺乏界定瘢痕危險分層的大規(guī)模證據(jù)，臨床進(jìn)行風(fēng)險評估時可謹(jǐn)慎考量影響瘢痕形成的相關(guān)危險因素，進(jìn)而對患者形成瘢痕的風(fēng)險進(jìn)行分層。女性、年齡較小、傷口或創(chuàng)口較深、全層損傷、創(chuàng)傷或燒傷面積較大、張力部位、愈合時間較長(3周以上)、酸燒傷、反復(fù)破潰、感染以及多次手術(shù)、網(wǎng)狀植皮、術(shù)后感染、既往不合理治療等醫(yī)源性因素，均是臨床上認(rèn)可或臨床研究中證實(shí)的瘢痕危險因素。專家小組成員一致認(rèn)為，既往存在病理性瘢痕，或接受術(shù)后瘢痕發(fā)生率高的手術(shù)，如胸、頸部手術(shù)，或存在病理性瘢痕家族史，或合并大于等于1種以上上述危險因素(除性別和年齡因素)的個體可視為瘢痕形成高風(fēng)險患者。既往不存在病理性瘢痕，未接受胸、頸部手術(shù)，無病理性瘢痕家族史，且不存在上述除性別和年齡以外的危險因素的個體可視為瘢痕形成低風(fēng)險患者。介于二者之間的，則視為瘢痕形成中風(fēng)險患者。
2、瘢痕形成的預(yù)防措施：包括瘢痕形成前的預(yù)防和瘢痕形成期的預(yù)防。形成前的預(yù)防主要是從創(chuàng)面處理和手術(shù)操作兩方面著手。優(yōu)化創(chuàng)面處理，預(yù)防瘢痕形成的重點(diǎn)在于預(yù)防和控制感染，給創(chuàng)面愈合創(chuàng)造良好的條件，盡早封閉創(chuàng)面。手術(shù)操作的主要預(yù)防措施為無菌原則、無(微)創(chuàng)技術(shù)、無張力、無異物、無死腔、手術(shù)時機(jī)合適及手術(shù)方法得當(dāng)。
瘢痕形成期采取一些措施對瘢痕的生長仍會有一定的抑制作用，可降低瘢痕形成的程度，減少瘢痕對機(jī)體造成的危害。主要方法有:壓力治療、藥物療法、放射療法、光電技術(shù)療法和功能康復(fù)綜合療法，需評估患者瘢痕形成風(fēng)險，進(jìn)一步選擇不同預(yù)防措施。具體推薦意見總結(jié)如下。
(1)高風(fēng)險患者
推薦意見1：推薦將硅酮制劑、壓力治療在創(chuàng)面愈合(上皮化)后盡早合理聯(lián)合使用，建議使用至瘢痕穩(wěn)定成熟。
推薦意見2：用于活動度大、面部或潮濕地區(qū)，硅凝膠制劑可能優(yōu)于硅膠片。
推薦意見3：洋蔥提取物制劑、相應(yīng)中藥制劑等藥膏狀藥物可能較硅膠片及壓力治療具有更好的依從性。
推薦意見4：對于小面積瘢痕但預(yù)防效果不佳、瘢痕發(fā)展迅猛的病例，可反復(fù)聯(lián)合使用瘢痕內(nèi)局部注射糖皮質(zhì)激素。
推薦意見5：對于大面積燒傷患者，除上述預(yù)防方案外，建議定期聯(lián)合應(yīng)用光電技術(shù)多次治療。
推薦意見6：對于充血嚴(yán)重的瘢痕，除上述預(yù)防方案外，可聯(lián)合應(yīng)用光電技術(shù)治療。
(2)中風(fēng)險患者
推薦意見1：推薦硅酮制劑、洋蔥提取物制劑、壓力治療和某些中藥外用制劑單用或聯(lián)合應(yīng)用。
推薦意見2：可根據(jù)患者受傷部位、經(jīng)濟(jì)情況、文化層次選擇患者較易長期堅持的預(yù)防方法。
(3)低風(fēng)險患者
推薦意見1：建議患者遵循規(guī)范的衛(wèi)生習(xí)慣即可。
推薦意見2：如患者擔(dān)心瘢痕形成，可使用硅酮制劑、洋蔥提取物制劑、某些中藥外用制劑等。
(4)其他注意事項(xiàng)
日光紫外輻射對瘢痕組織美觀度影響的證據(jù)極少。然而，有一項(xiàng)研究顯示，術(shù)后日光暴露可使瘢痕外觀惡化。臨床相關(guān)的動物模型研究顯示，防曬霜是避免皮膚直接暴露于日光時的主要保護(hù)手段。建議瘢痕愈合階段不應(yīng)暴露于日光下，需注意防曬。
3、瘢痕癌的預(yù)防：由于瘢痕反復(fù)潰瘍易誘發(fā)瘢痕癌，建議對反復(fù)潰瘍、經(jīng)久不愈的瘢痕及瘢痕化的慢性創(chuàng)面盡早進(jìn)行皮膚活檢，明確病灶病理性質(zhì)，為制訂治療方案提供依據(jù)。建議對反復(fù)潰瘍、經(jīng)久不愈的瘢痕及瘢痕化的慢性創(chuàng)面盡早采取手術(shù)治療，切除瘢痕，采用植皮、皮瓣方法徹底修復(fù)創(chuàng)面。
(三)瘢痕的治療
瘢痕的治療方式的選擇主要取決于瘢痕分類、患者瘢痕史(包括既往治療失敗或成功史)、治療依從性等。此外，患者瘢痕常見癥狀如疼痛、瘙癢則可能需要其他特殊治療或輔助治療。現(xiàn)有的瘢痕治療方式和藥物主要包括:體表外用制劑(洋蔥提取物、絲裂霉素C、咪喹莫特)，局部注射治療(博來霉素、糖皮質(zhì)激素、5-氟尿嘧啶)，物理療法(硅酮制劑、放射治療、冷凍療法、壓力治療、黏性微孔低致敏性紙膠帶)，手術(shù)治療和光電技術(shù)治療(強(qiáng)脈沖光、脈沖染料激光、點(diǎn)陣激光、射頻消融)等。
1、增生性瘢痕的治療：增生性瘢痕的治療基于臨床常見的未成熟或紅色增生性瘢痕、手術(shù)或外傷引起的線性增生性瘢痕、燒傷后增生性瘢痕進(jìn)行方案推薦。
(1)未成熟或紅色增生性瘢痕
推薦意見1：建議使用硅酮制劑、低致敏性紙膠帶和含洋蔥提取物制劑進(jìn)行預(yù)防性治療。
推薦意見2：采用預(yù)防措施后增生性瘢痕仍持續(xù)發(fā)紅(時間超過1個月)，應(yīng)采用線性增生性瘢痕處理方法［詳細(xì)見下文(2)手術(shù)或外傷引起的線性增生性瘢痕的治療推薦］或激光治療，包括脈沖染料激光治療和點(diǎn)陣激光治療。
(2)手術(shù)或外傷引起的線性增生性瘢痕
推薦意見1：線性增生性瘢痕增生期首選治療方案包括硅酮制劑、脈沖染料激光或點(diǎn)陣激光治療。點(diǎn)陣激光也可用于線性增生性瘢痕成熟期的治療，剝脫性點(diǎn)陣激光效果優(yōu)于非剝脫性點(diǎn)陣激光。
推薦意見2：硅酮制劑治療一段時間無效或效果不理想，或瘢痕增生較為嚴(yán)重、出現(xiàn)瘙癢癥狀，上述一種或者兩種情況同時出現(xiàn)時，可采用局部注射糖皮質(zhì)激素或5-氟尿嘧啶輔助治療。
推薦意見3：壓力治療可作為首選治療不能緩解時的聯(lián)用方案，其單獨(dú)應(yīng)用效果一般不顯著。
推薦意見4：較長時間(如12個月)的保守治療無效，可采用手術(shù)切除。術(shù)后應(yīng)按照瘢痕形成風(fēng)險分層采用相應(yīng)措施預(yù)防復(fù)發(fā)。
推薦意見5：當(dāng)瘢痕收縮過度造成攣縮，引起功能性障礙時應(yīng)考慮手術(shù)松解。Z-成形術(shù)或W-成形術(shù)有助于減少瘢痕張力、減少復(fù)發(fā)風(fēng)險。波浪形切口法或S-成形術(shù)也可用于線性增生性瘢痕的重建，效果良好。
推薦意見6：植皮或局部皮瓣移植可用于治療較大面積的線性增生性瘢痕。建議術(shù)后采用輔助治療預(yù)防復(fù)發(fā)，但尚無單一方法可以作為首選治療方案。
推薦意見7：對于嚴(yán)重瘢痕，治療方案包括:
① 手術(shù)切除聯(lián)合連續(xù)數(shù)月逐層注射曲安奈德，每個月1次注射糖皮質(zhì)激素;
② 每個月1次皮損內(nèi)注射5-氟尿嘧啶和糖皮質(zhì)激素，以及新的藥物制劑，如博來霉素或絲裂霉素C。
(3)燒傷后增生性瘢痕
推薦意見1：廣泛燒傷的患者應(yīng)在專業(yè)燒傷科進(jìn)行治療及護(hù)理。一旦創(chuàng)面形成完整穩(wěn)定的上皮，應(yīng)開始瘢痕的預(yù)防和治療。
推薦意見2：硅酮制劑是首選治療方案，可與壓力治療、洋蔥提取物制劑聯(lián)合使用。
參考文獻(xiàn)：
1.中國瘢痕疙瘩臨床治療推薦指南（中國美容整形外科雜志 2018 年 5 月第 29 卷第 5 期）
2.2014年國際疤痕管理臨床建議（美國皮膚外科協(xié)會）
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